A l’occasion du Segur en sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre concernant la table la question du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?
En France, la medecine de ville et l’hopital sont geres separement, a J’ai fois concernant le pilotage et les circuits de financement.
On parle d’organisation « en silos ». Dans la pi?te du Covid-19, Cela reste frappant de constater que la medecine de ville a tout d’abord ete laissee de cote. Au debut d’la pi?te, c’est votre Direction generale d’une sante (DGS) qui est aux commandes et fait passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 reste le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est jamais calibre Afin de repondre aux appels de tous ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Cela a ete facilement sature, et cela a peut-etre entraine une perte de chance pour nos situations veritablement urgentes. Dans le aussi moment, les consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles de professionnels ont chute de 60 %, en comptant des teleconsultations. Cette logique de gestion separee des rues ainsi que l’hopital est encore presente dans la conception du Segur de la sante, qui s’est attele a le sujet des remunerations en hopitaux, sur laquelle des negociations ont abouti. C’est 1 grand sujet, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.
On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible d’une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?
Un monde sans croissance, c’est possible
Oui, ainsi, c’est 1 dysfonctionnement qu’il faudra un jour reconnaitre et corriger. Le budget public d’la sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet avec le plan Juppe d’un vote au Parlement. Cela s’eleve a un tantinet plus de 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (les remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements d’electromenager…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour apporter votre ordre d’idees, le budget de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui de la medecine de ville, 95 milliards d’euros.
Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital seront parfaitement controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de et cela etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en cours d’annee, decidees avec un comite d’alerte : une part du budget n’est gui?re distribuee mais mise en reserve Afin de eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A J’ai fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » lequel pourra sembler paradoxale si on sait que les moyens manquent. En realite, elle est pilotee via l’administration.
De l’autre cote, il va i?tre impossible de controler aussi sans probli?me les depenses tout a l’heure : elles seront constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services qui ont des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis cinq ou six ans, on voit un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne semblent gui?re necessairement premedites par l’administration. Cela s’agit vraisemblablement plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise facilement la bourse, d’un cote, bien en evitant des themes qui fachent, de l’autre.
Comment des lors mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?
C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la demande emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros en depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes ainsi que prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont pour effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, ce qui pose des problemes d’acces aux soins.
Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes afin que les medecins integrent dans leurs decisions les enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins ainsi que maitrise en depense qui font partie du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Ce thi?me reste site de rencontre feabie.com gratuit sensible via 1 plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise d’une medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement dans une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, aussi que nos medecins sont un groupe social heterogene avec des aspirations qui different selon leur genre, un generation, un specialite ou leur conception du metier.